2020年 春休み1日医師体験参加申込書
必須氏名
必須ふりがな
必須生年月日
20 年 月 日生 ( 歳)
必須性別
男 女
必須高校等
高校
●新 年生※4月からの新学年を入力してください。
●20 ※既卒の方は卒業年を入力してください。(例:2019年卒)
●通っている予備校があればご入力ください。
必須住所
〒 -
電話番号
- -
必須携帯番号
必須メールアドレス
(再入力)
白衣のサイズ・身長
白衣のサイズ: S M L LL
身長: cm
春1日医師体験実施日
必須医師体験案内を確認し、参加可能な日を第4希望までご入力ください。
■3月23日(月)■3月24日(火)■3月25日(水) ■3月26日(木)■3月27日(金)■3月30日(月) ■3月31日(火) ■4月 1日(水)■4月 2日(木)■4月 3日(金)
●第1希望 / ( )
●第2希望 / ( )
●第3希望 / ( )
●第4希望 / ( )
医学部受験について
医学部を受験する 検討中 ※どちらかを選択してください。
※医学部を受験すると答えた方は入力してください。 ●第一志望: 大学
医師を目指そうと考えた動機
要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください
過去に医師体験に参加経験
ない ある
※“ある”の場合、病院・診療所を入力してください。 ●施設名: 病院・診療所
医師体験をどこで知りましたか?
案内の送付 高校・予備校の掲示 神奈川民医連のHP 病院・診療所の掲示 その他のHP 友人から聞いた Facebook Twitter その他
※その他のHPの場合、入力してください。
※その他の場合、入力してください。
コメントは受け付けていません。