２０２０年 春休み１日医師体験参加申込書
必須氏名
必須ふりがな
必須生年月日
２０ 年 月 日生 （ 歳）
必須性別
男 女
必須高校等
高校
●新 年生※４月からの新学年を入力してください。
●２０ ※既卒の方は卒業年を入力してください。（例：2019年卒）
●通っている予備校があればご入力ください。
必須住所
〒 -
電話番号
- -
必須携帯番号
必須メールアドレス
（再入力）
白衣のサイズ・身長
白衣のサイズ： S M L LL
身長： cm
春１日医師体験実施日
必須医師体験案内を確認し、参加可能な日を第４希望までご入力ください。
■３月２３日（月）■３月２４日（火）■３月２５日（水） ■３月２６日（木）■３月２７日（金）■３月３０日（月） ■３月３１日（火） ■４月 １日（水）■４月 ２日（木）■４月 ３日（金）
●第１希望 ／ （ ）
●第２希望 ／ （ ）
●第３希望 ／ （ ）
●第４希望 ／ （ ）
医学部受験について
医学部を受験する 検討中 ※どちらかを選択してください。
※医学部を受験すると答えた方は入力してください。 ●第一志望： 大学
医師を目指そうと考えた動機
要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください
過去に医師体験に参加経験
ない ある
※“ある”の場合、病院・診療所を入力してください。 ●施設名： 病院・診療所
医師体験をどこで知りましたか？
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※その他のHPの場合、入力してください。
※その他の場合、入力してください。
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