【申込締切】3月14日（日）応募多数の際はお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
２０２１年春休みオンライン企画「医師と話そう会」参加申込
必須氏名
必須ふりがな
必須生年月日
２０ 年 月 日生 （ 歳）
必須高校等
高校
●新 年生 ※４月からの新学年を入力してください。
●２０ ※既卒の方は卒業年を入力してください。
●通っている予備校があればご入力ください。
必須住所
〒 -
電話番号
- -
必須携帯番号
必須メールアドレス
（再入力）
実施日
必須医師体験案内を確認し、参加可能な日を第４希望までご入力ください。
■３月２３日（火）■３月２４日（水）■３月２５日（木１１時〜）■３月２６日（金１１時〜）■３月２６日（金１３時〜）■３月２９日（月）■３月３１日（水）■４月 ２日（金）
●第１希望 ／ （ ）
●第２希望 ／ （ ）
●第３希望 ／ （ ）
●第４希望 ／ （ ）
医学部受験について
医学部を受験する 検討中 ※どちらかを選択してください。
※“医学部を受験する”と答えた方は入力してください。●第一志望 大学
必須医師を目指そうと考えた動機
医師に聞いてみたいこと（2つ以上必須）
（１）必須
（２）必須
（３）
要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください
過去に医師体験に参加経験
ない ある
※“ある”の場合、病院・診療所を入力してください。●施設名 病院・診療所
医師体験をどこで知りましたか？
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