オンライン企画参加メールフォーム

【申込締切】3月1日(月)
応募多数の際はお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。

2021年春休みオンライン企画「医師と話そう会」参加申込

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●新  年生 ※4月からの新学年を入力してください。

●20  ※既卒の方は卒業年を入力してください。

●通っている予備校があればご入力ください。

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実施日

必須医師体験案内を確認し、参加可能な日を第4希望までご入力ください。

■3月22日(月)■3月23日(火)■3月24日(水)
■3月25日(木11時〜)
■3月26日(金11時〜)■3月26日(金13時〜)
■3月29日(月)■3月31日(水)■4月 2日(金)

●第1希望 

●第2希望 

●第3希望 

●第4希望 

医学部受験について

※どちらかを選択してください。

※“医学部を受験する”と答えた方は入力してください。
●第一志望
大学

必須医師を目指そうと考えた動機

医師に聞いてみたいこと(2つ以上必須)

(1)必須

(2)必須

(3)

要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください

過去に医師体験に参加経験

※“ある”の場合、病院・診療所を入力してください。
●施設名
病院・診療所

医師体験をどこで知りましたか?

※“その他のHP”の場合、入力してください。

※“その他”の場合、入力してください。

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