【申込締切】3月1日(月)応募多数の際はお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
2021年春休みオンライン企画「医師と話そう会」参加申込
必須氏名
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必須生年月日
20 年 月 日生 ( 歳)
必須高校等
高校
●新 年生 ※4月からの新学年を入力してください。
●20 ※既卒の方は卒業年を入力してください。
●通っている予備校があればご入力ください。
必須住所
〒 -
電話番号
- -
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必須メールアドレス
(再入力)
実施日
必須医師体験案内を確認し、参加可能な日を第4希望までご入力ください。
■3月22日(月)■3月23日(火)■3月24日(水)■3月25日(木11時〜)■3月26日(金11時〜)■3月26日(金13時〜)■3月29日(月)■3月31日(水)■4月 2日(金)
●第1希望 / ( )
●第2希望 / ( )
●第3希望 / ( )
●第4希望 / ( )
医学部受験について
医学部を受験する 検討中 ※どちらかを選択してください。
※“医学部を受験する”と答えた方は入力してください。●第一志望 大学
必須医師を目指そうと考えた動機
医師に聞いてみたいこと(2つ以上必須)
(1)必須
(2)必須
(3)
要望・医師体験に関する質問等があればご入力ください
過去に医師体験に参加経験
ない ある
※“ある”の場合、病院・診療所を入力してください。●施設名 病院・診療所
医師体験をどこで知りましたか?
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